Gebelik Ve Anestezi

GEBELİK VE ANESTEZİ

Gebelerde, gebelikle ilişkili olmayan akut apandisit, mide delin­mesi, barsak tıkanması gibi acil müdahale gerektiren hastalık halleri; trafik kazası, düşmeler gibi travmalara bağlı yaralanmaların tedavisi; istenmeyen gebeliğin sonlandırılması ya da gebeliğin normal doğum veya sezeryanla sonlandırılması için anestezi uygulanabilir.

Gebelerde anestezi uygulanırken nelere dikkat edilir?

Gebelerde, gebeliğe bağlı olarak bazı fizyolojik değişiklikler meydana gelir.

(Gebeliğin ilerleyen dönemlerinde rahimin baskısı ile diafragma yukarı kalkar, göğüs ön*arka çapı artar, karın solunumu yerine göğüs solunumu hâkim olmaya başlar. Solunum sayısı sıklaşır. Sırtüstü yatar pozisyonda rahimin ana toplardamara baskısı nedeniyle kalbe dönen kan miktarı azalır ve tansiyon düşer. Bu nedenle gebeliğin son dönemlerinde annenin özellikle sol yan tarafına yatması tavsiye edilir. Anne adayında aşırı sıvı bi­rikmesi söz konusudur. Böbrekler daha fazla çalışarak vücuttaki fazla sıvı­yı dengelemeye çalışır. Bütün dokularda, özellikle üst hava yolu mukoza­sında kolayca ödem gelişebilir. Mide boşalması gecikir. Normalde 6-8 sa­atlik açlık sonucu mide boş kabul edilirken gebelerde bu sürede mide tam olarak boşalmayabilir). Anestezik maddelerin ve uygulanan anestezi yöntemlerinin etkile­ri abartılı olabilir. Bu nedenle gebelerde hem bölgesel hem de genel anestezi için kullanılacak anestezik dozları azaltılır. Aynı zamanda kullanılacak anestezik maddelerin bebeğe muhte­mel etkileri de söz konusudur. Bunun için anestezi uygulaması ile be­beğin doğması arasında geçecek sürenin minimal olmasına dikkat edilir. Gebelerde anestezi uygulanırken annenin ve bebeğin minimum etkileneceği anestezik maddelerin ve yöntemlerin kullanılması tercih edilir. Doğum olayının ne zaman başlayacağı önceden kesin olarak belir­lenemediği için birçok gebe acilen doğum için hastaneye getirilmek­tedir. Bu durumda anne adayının midesi yeterince boş olmayabilir. Midenin boş olmaması halinde anestezi uygulandığında verilen anesteziklerin etkisi ile bulantı ve kusma gözlenebilir. Kusulan mide içeri­ğinin solunum yollarına kaçması ölümcül sonuçlara yol açabilir.

Gebelerde hangi anestezi yöntemleri uygulanır?

Doğum dışında herhangi bir acil ameliyat için genel veya uygunsa bölgesel anestezi uygulanabilir.

Normal doğum planlanan hastalarda ağrısız doğum için başka yöntemler de olmakla birlikte en yaygm uygulanan yöntem Epidural Analjezi yöntemidir.

Bu yöntemle, anne adayının doğum eylemi için gerekli olan fizik­sel gücünü etkilemeksızin, hastanın sadece doğum olayı ile ilgili ağrı­sı giderilir. Anne adayı rahatça hareket edebilir, ıkınabilir, doğumu yaptıran doktorunun istediği fiziksel aktiviteleri yerine getirebilir.

Bazı anne adayları ağrısız doğum yaptıkları takdirde kendilerinin veya çocuklarının zarar göreceği inancıyla doğum sırasında ağrı çek­meyi tercih ederler. Halbuki ağrısız doğum konusunda tecrübeli anestezi uzmanları tarafından uygulanan bir doğum analjezisinde bu düşünce tamamen yersizdir. Ağrı çekerek yapılan normal doğum sonrası, bebeğin doğumunu kolaylaştırmak için doğumu yaptıran doktor tarafından açılan kesinin dikilmesi sırasında lokal anestezi ile birlikte kısa süreli genel anestezi de uygulanabilir. Sezeryanla doğum için ise genel anestezi, spinal anestezi, epidural anestezi veya spinal ve epidural anestezinin birlikte uygulandığı kom­bine spinal-epidural anestezi uygulanabilir. Ancak bölgesel anestezi­nin başlaması için gereken süreyi bekleyemeyecek kadar acil sezaryen girişimleri, kordon (göbek bağı) sarkması, aşırı kanama, fetal asfiksi (bebekte ciddi sıkıntı), plasentanın erken ayrılması, hastanın bu tek­niği istememesi, epilepsi (sara) gibi beyinle ilgili rahatsızlıklar, kana­ma pıhtılaşma bozuklukları, tekniğin uygulandığı bel bölgesinde yara veya enfeksiyon, genel bir enfeksiyon, yüksek ateş, lokal anestezik ilaçlara alerji öyküsü, ileri derecede kan basıncı düşüklüğü, ciddi bel fı­tığı olan anne adaylarında bölgesel anestezi yöntemleri uygulanmaz.

Gebelerde uygulanan genel anestezinin diğer hastalara uygulanan anesteziden farkı var mıdır?

Prensip olarak Önemli bir farklılık yoktur. Ancak gebelerde genel anestezi uygulanacağı zaman, anestezi uygulaması ile bebeğin doğumu arasında geçen sürenin en az olması için anne adayları uyutulmadan Önce ameliyat ekibinin steril kıyafetler giymesi, hastanın üzerinin dezenfektan sıvılarla silinmesi ve hastanın üzerinin steril örtülerle ör­tülmesi beklenir. Steril örtüm tamamlandıktan sonra serum yoluyla verilen anesteziklerin etkisiyle hasta 1 dakika geçmeden uyur. Taki­ben anestezi makinesi vasıtasıyla oksijenle birlikte anestezik gaz veri­lerek anestezi devam ettirilir. Ameliyatın bitiminde anestezik gazlar kesildiğinde hasta 2- 3 dakika içinde uyanır. Ameliyat sonrası olması beklenen ağrıyı önlemek için hasta uyanmadan damar yoluyla ağrı ke­sici verilir. Bu şekilde uyanan hasta ayılma odasına nakledilir. Yakla­şık 10-15 dakika içinde tamamen uyanan ve şuuru yerine gelen has­ta odasına nakledilir. Ameliyat sonrası yaklaşık olarak 24 saat süreyle hasta kontrollü analjezi yöntemiyle hastanın ağrısı tedavi edilir. Daha sonraki dönemler için ağız yoluyla verilen ağrı kesicilerle hastanın ağn tedavisi düzenlenir.

Gebelerde uygulanan bölgesel anestezinin diğer hastalara uygulanan anesteziden farkı var mıdır?

Önemli bir farklılık yoktur. Bölgesel (spinal veya epidural) aneste­zi uygulanacak hasta ameliyathaneye alınmadan önce 500-1000 mi serum verilir, ameliyathaneye alındıktan sonra önce monitörize edilir. Sonra uygun pozisyon verilerek spinal veya epidural anestezi uygula­nır. Spinal anestezide ilacın verilmesinden sonra 3-5 dakika içinde ameliyata başlanabilir. Epidural anestezide ise ilacın verilmesinden sonra 15-20 dakika geçmesi beklenir. Anne adaylarına bölgesel anes­tezi uygulandığında kullanılan lokal anesteziklerin bebeğe bir etki­si yoktur. Ancak bölgesel anestezi uygulanan hastalarda aşırı hipo­tansiyon, kalp hızında düşme söz konusu olursa bundan bebeğin de etkilenmesi mümkündür.

Uygulanan bölgesel anestezinin etkisi ile yaklaşık 4- 5 saat sürey­le hastada ameliyat sonrası ağrı olmaz. Eğer epidural kateter takılmışsa hastanın ağrısı başlamadan epidural kateter yoluyla verilecek ilave ilaçlarla ameliyat sonrası ağrı tedavisi yaklaşık 24 saat devam ettirilir. Bundan sonra kateter çekilir, ağız yoluyla verilen ağrı kesici­lerle hastanın ağrı tedavisi düzenlenir. Eğer spinal anestezi uygulan-mışsa ameliyattan 4-5 saat sonra serum yoluyla uygulanan hasta kon­trollü ağrı tedavi yöntemiyle hastanın ağrı tedavisi sağlanır. Yaklaşık 24 saat sonra ağız yoluyla verilen ağrı kesicilerle hastanın ağrı teda­visi düzenlenir.

Hasta genel anestezi altında iken olup bitenleri fark edebilir mi?

Eskiden sezeryan ameliyatlarında uygulanan genel anestezide anestezinin başlangıcında uyku verici ilaçlar düşük dozda verilir, ar­kasından da kas gevşetici bir ilaç verilerek hastanın hareketsiz kalma­sı sağlanırdı. Bebeğin anesteziklerden etkilenmesi ve ameliyat sonrası rahim kaslarının yeterince kasılamaması nedeniyle kan kaybının fazla olması, hatta rahimin alınmasının bile gerekmesi korkusuyla aneste­zik gazların açılmasından kaçındırdı. Günümüzde gerek yeterince anestezi uzmanının yetişmiş olması, gerekse anestezide kullanılan anestezik gazların daha güvenli hale gelmesi nedeniyle bu endişeler ortadan kalkmıştır. İlk uykuyu takiben uygun dozlarda anestezik gaz­ların verilmesi ile hastaların anestezi sırasında olup bitenlerin farkına varması önlenmiştir.

Gebelerde acil bir ameliyat yapılması gerekirse nasıl anestezi uygulanır?

Eğer bu acil ameliyatlar gebeliğin ilk üç ayı içerisinde ise kullanı­lan bazı anestezik maddelerin bebekte anomalilere yol açması muhte­meldir. Bu nedenle ya anestezide güvenli olarak kabul edilen aneste­zik maddeler ve yöntemler tercih edilir, ya da gebeliğin sonlandırılması düşünülür

Gebelerde acil olmayan ameliyatlar ne zaman yapılmalıdır?

Gebeliğin ilk 3 ayında uygulanacak genel anestezide kullanılacak anestezik maddelerin bebekte anomalilere yol açabileceği endişesi nedeniyle acil olmayan ameliyatların bu ilk 3 aylık dönemin sonuna ertelenmesi daha güvenlidir.

Gebelerde kalp hastalığı anestezi riskini artırır mı?

Kalp hastalığının derecesi önemlidir. Hastanın günlük işlerini ak­satmadan yaşamasına müsaade eden bir kalp hastalığı gebelikle ilgili olarak uygulanacak anestezik girişimlerde bir risk oluşturmaz. Akut kalp yetmezliği, ileri derecede kalp kapak hastalığı, kalp kasının ka­sılma özelliğini ortadan kaldıracak düzeyde ileri kas hastalıkları gibi patolojilerin varlığında diğer ameliyatlarda olduğu gibi gebelikle ilgili girişimlerde de anestezi riski artar.

Gebelerde şeker hastalığı anestezi riskini etkiler mi?

İyi kontrol edilemeyen şeker hastalığı bütün anestezi uygulamala­rında olduğu gibi gebelerde de anestezi için ilave risk oluşturur. Eğer diyetle veya şeker hastalığında kullanılan ilaçlarla kan şekeri düzeyi kontrol altına alınamıyorsa insülin tedavisine başlanmalıdır. Çünkü normal doğum veya sezeryanla doğum sırasında oluşacak stres de kan şekerinin yükselmesine sebep olur. Kan şekerinin yüksekliği, şeker hastalığının bilinen problemlerini daha da ağırlaştırır.

Gebelerde böbrek hastalığı anestezi riskini etkiler mi?

Gebelerde vücutta aşırı derecede su birikmesine eğilim vardır. Bu durum sağlıklı böbreklerin daha fazla çalışması ile tolere edilmeye çalışılır. Gebeliğin son üç ayında böbrek fonksiyonları normale dö­ner. Gebelik ve böbrek fonksiyonlarında bozulma birlikte olursa gebelik boyunca yetmezlik daha da ileri boyutlara ulaşır. Anestezi  uygulandığında, vücuttan atılımı böbreklere bağlı olan anestezi ilaç­larının etkisi böbrek hastalığının derecesine bağlı olarak belirgin ölçüde uzayacaktır.

Gebelerde karaciğer hastalığı anestezi riskini etkiler mi?

Sadece gebelerde değil, diğer ameliyatlarda da karaciğer hastalığı anestezi riskini etkiler. Anestezide kullanılan bazı ilaçlar karaciğer yo­luyla vücutta etkisiz hale getirilir. Karaciğer hastalığı olanlarda bu tür ilaçlar kullanılırsa başka hiçbir zararlı etkisi olmasa da anesteziden uyanma aşırı derecede uzar. Geç uyanma, bazen yoğun bakımda kal­mayı ve uzun sütc hareketsiz kalmayı gerektirebilir. Uzun süre hare­ketsiz kalma, bası yaralannm oluşması, akciğerlerde enfeksiyon geliş­mesi veya damarlarda kan pıhtılarının oluşması, oluşan pıhtıların da­mar tıkanıklıklarına yol açmasına kadar uzanan bir dizi problemlere yol açabilir.

Gebelerde akciğer hastalığı anestezi riskini etkiler mi?

Akciğer hastalığı, hastalığın derecesine bağlı olarak tek başına hastada oksijen yetmezliğine sebep olurken bir de buna gebeliğin ek­lenmesi oksijen yetersizliğini daha da alevlendirir. Gebelikte karın içi basıncının artması ve diafragmanm yukanya itilmesi sonucu solunum sırasında akciğer dokuları yeterince açılamaz. Sürekli tıkalı olan akci­ğer dokuları zamanla söner ve fonksiyon dışı kalır. Bu da zaten artmış olan oksijen ihtiyacının daha da yetersiz hale gelmesine sebep olur. Bunun üzerine bir de anestezi eklenirse hastanın solunum sıkıntısı iyice içinden çıkılamaz hale gelir.

Gebelerde sigara içimi anestezi riskini etkiler mi?

Sigara içimi solunum yollarında aşırı hassasiyete, solunum havası­nı nemlendiren ve solunumu kolaylaştıran havayolu sıvılarının koyu­laşmasına sebep olur. Bu durum, havayollarında balgam oluşumuna, anestezi sonrası aşırı derecede öksürük refleksinin uyarılmasına yol açar. Ameliyat sonrası ağrı da eklenirse güçlü öksürme mümkün ol­maz ve hava yolu tıkanıklıklan görülebilir. Aslında bu durum sadece gebeler için değil, tüm anestezi verilecek insanlar için geçerli bir risk­tir. Anestezi uygulanacak insanların ameliyat öncesi bir gün bile siga­ra içmemeleri, ameliyat sonrası yaşanması muhtemel solunum prob­lemlerini azaltmaktadır.

Gebelerde guatr olması anestezi riskini etkiler mi?

Tiroid bezinin büyümesi guatr olarak tanımlanır. Bu büyüme tiroit bezinin aşın veya yetersiz hormon salgılaması ile birlikte olabilir. Tiroit hormonlarının hem yetersiz olması hem de aşırı olması aneste­zi için risk oluşturmaktadır. Aynı riskler gebeler için de geçerlidir. Bu yüzden guatr hastalarında ilaç tedavisi ile hormon düzeyi mutlaka normal sınırlarda tutulmalıdır.

Doğum ağrısının sebepleri nelerdir?

Doğum eylemi başladığı zaman ortaya çıkan doğum ağrıları başlı­ca rahimin kasılmasına ve rahim ağzının gerilmesine bağlı olarak or­taya çıkar. Doğumun gerçekleşmesi sırasında bebeğin geçtiği yolda meydana gelen gerilmelerle de ağrı meydana gelir.

Ağrısız doğum mümkün mü?

Evet. Günümüzde birçok yöntemle ağrısız doğum yaptırılabilmektedir.

Ağrısız doğum için ne yapılır?

Psikolojik telkin yöntemleri, akupunktur, egzersiz uygulamaları ve diğer bazı anestezi yöntemleri de bulunmakla berabeT en yaygın olarak epidural analjezi yöntemi uygulanmaktadır. Bu yöntem anne­nin sadece doğumla ilgili ağrısını giderir. Anne adayının hareket et­mesini ve doğumun gerçekleşmesi için yapması gereken ıkınmayı engellemez.

Normal doğum için epidural analjezi nasıl uygulanır?

Epidural analjezi, hasta yatağı veya doğum masasında oturur veya yan yatar pozisyonda anne adayına epidural kateter yerleştirilerek uy­gulanır. Kateter yerleştirildikten sonra anne adayı sırtüstü yatar, kate­ter yoluyla uygun dozda lokal anestezik ve analjezik verilir. Yaklaşık 15-20 dakika içinde anne adayının doğumla ilgili ağrıları minimum seviyeye iner veya tamamen geçer.

Normal doğum için epidural kateter ne zaman yerleştirilir?

Anne adayında doğum eyleminin başladığını gösteren ağrının baş­laması, sularının gelmesi gibi belirtiler ortaya çıktığında Kadın Hasta­lıkları ve Doğum uzmanı tarafından muayene edilir. Rahim ağzı açık­lığı 4 cm’ye ulaştığı zaman epidural analjezi için kateter takılır. Do­ğumun ileri safhasında kateter takılması doğum ağrılarım yeterince önleyemez. Bunun için doğum analjezisi önceden kararlaştırılmalı ve zamanında uygulanmalıdır.

Epidural kateter takılınca ağrı hemen geçer mi?

Kateterden uygun dozda ilaç verildiğinde ağrının geçmesi 15-20 dakika sonra mümkün olur. Bu süre içinde anne adayı 3- 5 kez daha rahim kasılmalarına bağlı ağrıyı hissedebilir.

Normal doğum için epidural analjezi kimlere uygulanmaz?

Yöntemi kabul etmeyen, pıhtılaşma bozukluğu olan, kateter takı­lacak alanda cilt enfeksiyonu olan, kan basmcı düşük olan, herhangi bir nedenle kafa içi basıncı artmış olan ve nörolojik hastalığı olan anne adaylanna epidural analjezi uygulanmaz.

Epidural analjezi uygulanan hastalarda ne gibi problemler ortaya çıkabilir?

Bazen kan basıncında aşırı düşme olabilir. Bunun için epidural ka-teter yerleştirilmeden önce hastaya en az 500 mi serum verilir. Nadir olarak ağrının yeterince geçmemesi, yanlışlıkla ilacın damar içine veya dura denilen omuriliği saran zarın içine verilmesi ve sinir hasan gibi problemler gözlenebilir. Ancak bu problemler çok çok nadirdir.

Ağrısız doğumun anneye zararı var mıdır?

Hayır. Doğum mutlaka ağrı çekilerek yapılmaz. Yani ağrı, doğu­mun gereği değildir. Doğumla ilgili ağrı doğumla ilgili problemlere ve doğum süresinin uzamasına sebep olabilir. Doğumu sağlayan şey, ra­himde meydana gelen kasılmalar, anne adayının ıkınması, çocuğun doğumu sırasında meydana gelen fizyolojik değişikliklerdir. Ağrının önlenmesi rahimin kasılmasını, anne adayının ıkınmasını ve doğum için gereken fizyolojik değişiklikleri engellemez.

Doğum ağrısının giderilmesi doğumu geciktirir mi?

Hayır. Kullanılan analjezik dozu iyi ayarlanabilirse doğumun ge­cikmesi bir yana, ağrı nedeniyle yeterince çaba gösteremeyen anne adayının tüm gücünü doğum işine verebilmesi nedeniyle ağrısız doğum daha çabuk bile olabilmektedir.

Ağrısız doğumun bebeğe zararı var mıdır?

Hayır. Belki doğum ağrısının anne adayında oluşturacağı stres be­beğe zarar verebilir. Bu yüzden doğum ağrısının giderilmesi özellikle tavsiye edilir.

Epidural analjezi ile normal doğum mümkün olmazsa ne yapılır?

Epidural analjezi uygulanan bazı hastalarda önceden beklenmeyen sebeplerle normal doğum mümkün olmaz. Hasta derhal sezeryanla doğum için ameliyathaneye alınır. Bu karar verildiğinde epidural ka­teter yoluyla daha fazla lokal anestezik verilerek epidural anestezi sağ­lanır. Bu şekilde sezeryan ameliyatı hasta uyanık olarak yapılabilir. Ya da ameliyatta uyanık olmaktan endişesi olan hastalara genel anes­tezi uygulanabilir. Epidural kateter yoluyla da ameliyat sonrası ağrı tedavisi uygulanır.