GEBELİK VE GASTROENTEROHEPATOLOJİ

GEBELİK VE GASTROENTEROHEPATOLOJİ

(MİDE-BARSAK-KARACİĞER)

Gebelik bütün sistemleri etkilediği gibi sindirim sitemini de etkiler: Gebeliğin neden olduğu tablolar ciddi olabileceği gibi bazen de zararsız şikayetler şeklinde kendini belli eder. Bazı hastalıklar ise gebelikte ortaya çıkar ve doğum ile geriler. Bazıları sarılık ile ortaya çıkar ama sonuçları farklı seyreder.

Gebelik kolestazı nedir?

Gebelikte kaşıntı ve kanda safra asiderinin artışı ile giden ve karaciğer içi safra yollarında safranın gollenmesi nedeniyle oluşan bir hastalıktır.

Genellikle gebeliğin son 3 ayında görülür.

En önemli bulgusu kaşıntıdır.

Kan tetkiklerinde safra asit düzeyi ve ALP (alkali fosfataz) düzeyi artmış olarak bulunur. Bazı hastalarda kan bilurubin düzeyi artar ve idrarda bilurubin bulunur.

Diğer kolestaz yapan hastalıklarda farkı GGT düzeyi normaldir veya hafif artmıştır.

ALT-AST adı verilen karaciğer enzimleri yükselir, bu nedenle hepatitlerle karışır.

Doğumla beraber her şey normale döner.

Nadiren devam eder bu durumda diğer hastalıkları da düşünmek gerekir (primer biliyer siroz gibi)

Sekelsiz iyileşir.

Bu hastalarda safra taşı daha sık görülür.

Tekrarlayan gebeliklerde hastalığın tekrarlama ihtimali de yüksektir.

Nedeni tam olarak bilinmemektedir.

Spesifik bir tedavisi yoktur. Ursodeoksikolik asit şikayetleri gerile­tebilir. Kolestiramin de verilebilir.

HELLP sendromu nedir?

Hastalığın nedeni tam olarak bilinmemektedir.

Hemolysis- Elevated liver- Low Platelet- kelimelerinin baş harfle­rinden oluşmuştur. Kan hücrelerinin erkenden erimesi (H), karaciğer enzimlerinde yükselme (EL) ve trombosit sayısında düşme (LP) ile karakterize bir hastalıktır.

Preeklampsili hastaların ciddi bir sorunudur.

Preeklampsili gebelerin %20’sinde görülebilir.

Preeklampsi bulguları ile beraber karın ağrısı, göğüs ağrısı, bulantı ve kusma görülebilir.

Bazen preeklampsi bulgularının yanında sadece trombositopeni ile de başlayabilir.

Çoğu hastada gebeliğin 27. haftasından sonra görülür.

Kolestaz enzimleri (safra yollan ile ilgili) normaldir. Yani safra yol­lan ile ilgili, safranın biriktiğini gösteren kan tetkikleri (ALP, GGT) normal çıkar

Hemolizden (alyuvarların erkenden erimesi) dolayı LDH adı verilen kan tetkiki yüksektir.

Glutatyon S-transferaz alfa düzeyindeki artış karaciğer tutulumunu gösterir.

Serumda D dimer artışı hastalığın ciddiyetini gösterir.

Ayırıcı tanıda İTP  TTP, antifosfolipit sendromu düşünülmelidir.

Hepatitler ve gebeliğin akut yağlı karaciğerinde trombositopeni yoktur.

Nadirde olsa karaciğer yetersizliği, trombosit sayısında bariz düşme, yaygın damar içi pıhtılaşma (DİC), birçok organ yetersizliği tablosu gelişebilir.

Ölüme neden olabilir.

Doğum gerçekleşene kadar yoğun bakım ünitesinde izlenmelidir.

Destek tedavisi verilmelidir.

Trombosit verilmeli ve gerekirse diyaliz yapılmalıdır.

Bazı olgular kortizol tedavisine yanıt verebilir.

Gebeliğin akut yağlı karaciğer hastalığı nedir?

Karaciğer yetersizliği, pıhtılaşmada bozulma ve beyin fonksiyonla­rında bozulma (ansefalopati) ile karekterize bir durumdur. Sıklığı: 5000*10000 gebelikte bir görülür Gebeliğin 34-37. haftasında daha sıktır.

Bulantı, kusma, karm ağrısı, şuur bulanıklığı, kaşıntı ile başlamış olabilir

Kaşıntı ile başlayanlar gebelik kolestazı ile karışırlar.

Sanlık ile beraber safra yolları tıkanıklığının laboratuar bulguları vardır.

Şeker düşer, diabetes insipitus denilen aşırı idrar yapma ile ortaya çıkan bulgular görülür.

Ağır vakalarda böbrek yetersizliği gelişir. Pıhtılaşma bozukluğuna bağlı kanamalar gelişebilir.

On planda karaciğer yetersizliği bulunması diğer hastalıklardan ayrılmasını sağlar.

Vaginal kanama, bebek hareketlerinde azalma olabilir.

Tanı için; gebeliğin 2. yarısında olan hastada PT zamanında uzama ve serum fibrinojen düzeyinde düşme olmasıdır. AST-ALT ve bilurubin düzeyleri artar. Lökosit sayısında artma bulunur.

Nedeni tam olarak bilinmemektedir.

Çoğu hastada preeklampsi de bulunduğundan, preeklampsinin karaciğer komponentinden de sayılabilir.

Şuur bozukluğu olursa kan şekerinin düşmesi ve amonyak düze­yinde yükselme düşünülebilir.

Kann içinde su toplanması (asit), akciğerlerde su toplanması (plörezi) ve pankreas iltihabı (pankreatit) görülebilir. Solunum ve böbrek yeresizliği ile kana mikrop karışması (sepsis) görülebilir.

Tanı için BT MR, USG.pek faydalı değildir. Ayıncı tanıda gebeliğe bağlı olmayan karaciğer hastalıklan (örneğin: viral nedenler) düşünülmelidir. HELLP sendromu ile karışabilir.

Ölüm riski anne ve bebek için yüksektir. (%10-20)

Erken doğumla bu risk azaltılabilir.

Doğum ile düzelme olur.

Gebe bir kadında hepatit A veya B gelişirse gebe olmayan popülasyona göre farklı bir durum gelişir mi?

Hayır, gebe olmayan ile gebe olan arasında klinik bir fark görülmez.

Gebe bir kadında hangi hepatit etkenleri daha tehlikelidir?

Hepatit E ve Herpes simpleks hepatiti daha ağır seyreder ve ölümcül olabilir.

Önceden kronik hepatit B veya C olana gebelik ek bir yük getirir mi?

Hayır getirmez. Ama anneden bebeğe geçişi önlemek gerekir.

Kronik hepatit tedavisinde kullanılan interferon veya lamivudin gebelerde kullanılabilir mi?

Hayır kullanılamaz.

Kronik karaciğer hastalarında gebelik güç mü oluşur?

Evet. Çünkü yumurtlama etkilenir.

Özofagus varisleri gebelikte artar mı?

Evet artar.

Varislerden kanama olursa normal tedavide kullanılan vasopressin ve oktreotid gibi ilaçlar kullanılabilir mi?

Hayır kullanılamaz. Erken doğuma neden olabilir. Damarlarda büzü§me yaparak yeterli kanın gitmesine engel olabilir, (iskemi)

Acil durumlarda skleroterapi (yemek borusundaki varislerin tedavisinde kullanılır. Endoskopi yardımıyla oradaki varisleri küçültme girişimidir) ve ligasyon yapılabilir mi?

Evet

Karaciğer hastalarında tedavi amacıyla veya önlem amacıyla beta bloker (propronolol) tedavisi yapılır. Bu tedavi gebelerde uygun mudur?

Bu konu tartışmalıdır.

Karnında su toplanması (asit) olan gebelere idrar söktürücü olarak hangisi tercih edilmelidir?

Spironolakton (Aldacton)

Gebelerde VVilson tedavisi nasıl olmalıdır?

Şelasyon tedavisi devam etmelidir. D-penisiIamin ve trientin gebelikte kullanılabilir.

VVilson’lu gebelerde tedavi kesilirse ne olur?

Ani bakır salımmına neden olur ve ani karaciğer yetersizliği ve ölüme neden olur.

Çinko kullanılabilir mi?

Bu konu tartışmalıdır.

Otoimmün hepatitli gebede immünsupresif tedaviye devam edilmeli midir?

Evet.

Genellikle selim olarak bilinen karaciğerde adenom, hemangioma, fokal nodüler hiperplazi gibi benign neoplastik oluşumlar gebelikte problem çıkarabilir mi?

Evet. Gebelik sırasında büyüyebilir veya kanama yapabilirler. Bu nedenle ultrasonografik olarak takip edilmelidirler.

Hiperemezis gravidarum (gebelik kusmaları) nedir?

Gebelikte görülen inatçı ve şiddetli kusmalardır. Normal gebelerin %60-70 ilk 3 ayında kusabilir. Tedavisiz geçebilir. Hiperemezis gravidarumda ise serum tedavisi ve beslenmenin sağlanması için hastaneye yatırmak gerekebilir. Gebelerin 0.5-10/1000 de görülür.

Kimlerde hiperemezis gravidarum daha sık görülür?

Çok doğurmuş olanlarda

Obezlerde

Çoğul gebeliklerde

Mol hidatiform hastalarında

Hiperemezis gravidarum hastalarında kan tetkikleri bozulur mu?

Evet.

Potasyumda düşme

Sodyumda düşme

İdrar ketonunda artma

Tiroit hormonunda bozulma (FT4 artar) – tedavi gerektirmez Bilurubin ve AST-ALT düzeylerinde hafif-orta yükselme (%25-40 vakada)

Tedavide ne yapılır?

Sıvı- elektrolit dengesini sağlayacak serum tedavisi Bazı vitaminler tedavide faydalı olabilir (Tiamin, Pridoksin) Bulantı ilaçları verilebilir.

Beslenmesi ileri derecede bozulan hastalara total parenteral bes­lenme (damardan beslenme) uygulanabilir.

Gebelikte gastroözofageal reflü hastalığı ne sıklıkla görülür?

%30-50 gebede göğüs arkasında yanma şikayeti vardır.

En sık hangi aylarda görülür?

Gebeliğin 5.-6. aylarında başlayabilir. İlerleyen gebelik aylarında şiddetlenebilir.

Nedeni nedir?

Rahimin büyümesi nedeniyle yemek borusunun alt kısmı yer değiştirir ve basıncı düşer.

Endoskopi gerekir mi?

Nadiren. Gerekirse yapılabilir.

Tedavide ne yapılır?

Diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri uygulanır. Yağlı yiyecekler, çikolata ve asitli içeceklerden uzak durulmalıdır. Elbette ki sigara ve alkol alınmamalıdır. Yatarken baş yükseğe kaldırılmalıdır.

İlaç tedavisi olarak ne verilebilir?

Kalsiyum içermeyen antasitler verilir. Yeterli olmazsa kısa süreli ranitidin verilebilir.

Proton pompa inhibitörleri verilebilir mi?

Hayvan deneylerinde omeprazol ve pantoprazol’ün fetüse geçtiği ve fetüse zarar verebileceği bazı yazarlar tarafından belirtilmiştir. Lansoprazolün ise fetüs üzerinde zararlı etkisi görülmemiştir.

Gebelikte kabızlık sık mıdır? Nedeni nedir?

Gebelerin %10-40’ında kabızlık görülür. Gebelikte salman hor­monlar barsak kaslarım gevşeterek kabızlığı neden olurlar. Rahimin büyümesi, posalı gıdaların az alınması, bazı ilaçların kullanımı (kan hapları vs) da kabızlığa neden olur.

Tedavide ne yapılır?

Posalı gıdalar ve diyet ile tedavi edilmeye çalışılır. Barsak yumuşa­tıcılar (laksatifler) verilmez.

Gebelerde safra taşı görülme sıklığı nedir? Ne ile ilişkilidir?

Gebelerin %2-12 sinde safra taşı görülür. Doğum sayısı ve yaş ile ilişkilidir.

İnflamatuvar barsak hastalığı (İBH = Crohn ve kolitis ülserosa) bulunan hastalar gebe kalabilir mi?

Bu sorunun cevabı genel olarak evettir. Burada önemli bir nokta hastalığın inaktif döneminde gebe kalmmasıdır. İstisnalar hariç bu dö­nemde fertilitede azalma olmaz ve gebelik sağlıklı insanlardan farksız halde gerçekleştirilebilir. Fakat tedavi altında inaktif haldeki hasta ge­belik planı varsa mutlaka doktoruna bilgi vermeli ve tedavisi gerekirse buna göre düzenlenmelidir.

İBH kadınlarda fertiliteyi nasıl etkiler?

Çoğu İBH kadın hastasında gebe kalabilme şansı değişmez.

İstisnai durum total kolektomi (tüm kaim barsağı almanlar) ve ileoanal poş cerrahisi geçiren hastalardır. Bu hastalann yaklaşık yarısı veya yandan azı gebe kalabilir.

Fakat yardımcı üreme teknikleri ile gebe kalabilirse gebeliğin sür­dürülmesi ve doğum olayında problem beklenmez.

Daha küçük çaplı operasyonlar, ileostomi hastalarında ise gebe kalma ihtimalindeki azalmalar genellikle geçicidir.

Her ne kadar ihtimal hafif azalsa da haftalar aylar içinde fertilite normale döner.

Tamamen sağlıklı kadınlarda bile gebe kalma şansı %90 civarında olduğu için her türlü fertilite bozukluğunu IBH’ya bağlamak da doğru olmayabilir.

İBH erkeklerde fertiliteyi nasıl etkiler?

Erkek fertilitesi hemen çoğu zaman etkilenmez. Büyük cerrahi operasyonlar sonrasında, pelvik ve anal bölgede abse ve fıstülü olan hastalarda ereksiyon ve ejekülasyon sorunları görülebilir.

Sulfasalazin veya sülfapiridin kullanan hastalarda ilacın kesilmesi­ni takiben 2-3 ayda normale dönen geçici fertilite bozuklukları görü­lebilir. Nedeni hem sperm yapısı ve hareketlerindeki bozukluklar hem de seminal sıvı miktarındaki azalma sonucudur.

Bu gibi durumlarda saf mesalazin veya 5-ASA preparatlarına geçmek gerekir.

İBH gebelik seyrini ve bebeğin sağlığını nasıl etkiler?

Hastaların yaklaşık %85’i normal sağlıklı bir gebelik sürdürür.

Bebeklerde doğumsal anomali görülme ihtimali %1 civarındadır.

Düşük ihtimali de normal gebeliklerden farklı değildir.

Gebe kalınması sırasında hastalığın aktif dönemde olması ise pre­matüre doğum, düşük gibi riskleri beraberinde getirebilir. Bu yüzden hasta gebelik planını mutlaka doktoru ile paylaşmalı, hastalık inaktif dönemdeyken gebe kalınmak, yakın bir zamanda olası bir cerrahi mü­dahale gerekiyorsa bu işlem de gebelik öncesinde yapılmalıdır.

Planlanan gebelik öncesi gerekli tıbbi tahliler var mıdır?

Hastalığın aktivitesini gösteren testler, beslenme ve kan düzeyi hakkında bilgi veren testler gebelik öncesinde uygulanmalıdır. Sonuç

larına göre de antiinflamatuar tedavi, vitamin B12, folik asit, demir tedavisi gerekliyse planlanmalıdır. Hasta ve hastalığının durumuna göre daha ileri tetkikler de planlanabilir.

Barsaklara cerrahi müdahale gebeliğin seyrini nasıl   etkiler?

Yara iyileşmesi tamamen oluşmuş büyük cerrahi operasyonlar sonrasında bile gebeliğin seyri hemen hemen hiç değişmez.

Genellikle cerrahi operasyon sonrası gebe kalmak için 6-12 ay beklemek gerekir.

Prematüre doğum riski az da olsa artar.

Gebelik sırasında cerrahi operasyon uygulanması genellikle güve­nilir olmakla beraber nadir olgularda erken doğum-düşük riski taşır.

Gebeliğin inflamatuar barsak hastalığının seyrine etkisi nasıldır?

Remisyonda bulunan hastalann çoğunda gebeliğin hastalık aktivitesine etkisi yoktur. Hastalann az bir kısmında ise dramatik iyileş­me/kötüleşmeler görülebilir. Gebelik başında hastalık aktivasyonunda artış görülürse hastaların 1/3’ünde gebelik boyunca aktif hastalık de-vam eder. Gebeliğin ilk trimestır dönemi ve lohusalık döneminde aktivasyonlar daha sık gözlenir. Bir gebelikte hastalığın kötü seyretmesi diğer gebeliklerde de benzer seyir göstereceği anlamına gelmez.

İBH’da gebelik sırasında tedavi amaçlı ilaçlar kullanılabilir mi?

Gebelikte ilaç kullanımı mutlaka her hasta için bireysel olarak ka­dın doğum doktoru ile beraber takip edilerek karar verilmelidir.

Tedavi verilmesinde-verilmemesi durumunda anne ve bebeğe ola­cak yarar-zarar oranı dikkatlice hesap edilmelidir.

Mevcut bilgilerimize göre steroid (kortizol), mesalazin ve 5-ASA preperatlarınm bebek için bir zararı yoktur.

Remisyonun devamı için bu ilaçlar gerekli ise mutlaka kullanılma­lıdır. Alınmazlar ise artmış inflamatuar aktivitenin bebek için risk oluşturacağı bilinmelidir.

Gebeliğin son dönemlerinde yüksek doz steroid alan annelerin be­beklerinde, emzirirken steroid alan annelerin bebeklerinde adrenal yetmezlik gelişebilir. Gerekli önlemlerin mutlaka alınması gereklidir. Doğumdan önce 5-ASA, mesalamin preperatlannın kesilmesine ge­rek yoktur.

IBH’lı babalar tedavi altında iken eşleri gebe kaldığında bebek için bir risk söz konusu olmaz.

Antibiyotik, siklosporin, metotreksat, takrolimus, kullanımı ise bebek için risk oluşturabilir. Azatiyopürin ve 6-merkaptopürin ile

ilgili daha yeni veriler bu ilaçların sanıldığından daha güvenilir olduğunu kanıtlamıştır.

ABD ve Avrupada mutlak gereklilik varsa gebelikte bu ilaçla­rın kullanılmasının gerekli olduğuna dair tedavi kılavuzları yayın­lanmıştır.

Bu ilaçları kullanan erkek ya da kadın İBH’lı çiftlerde, gebelik gerçekleşmişse, gebeliğin sonlandırılmasma gerek yoktur.

TNF-alfa inhibitörleri kullanımının gebelik ve bebek üzerinde artmış bir risk oluşturmadığı bildirilmiştir.

İshal kesici ilaçlar (loperamid), probiyotikler de güvenle kulla­nılabilir.

Oral kontraseptifler (doğum kontrol hapları) İBH’yı alevlendirir mi?

İhtimal çok düşüktür, bu yüzden İBH’lı hastaların doğum kontrol hapı almasında sakınca yoktur.

Gebelik sırasında hangi tanısal tetkikler yapılabilir?

Ultrasonografi, endoskopik işlemler, MR görüntüleme gerekli durumlarda yapılabilir. Çift balon endoskopi zararlı olabilir.

İBH’lı gebelerin yapması gereken özel bir diyet var mıdır?

Çok istisnai durumlar dışında özel bir diyete ihtiyaç yoktur.

Anne-babada İBH varsa çocukta İBH gelişme riski nedir?

Bu ihtimal çok azdır, önceden kesin rakamlarla bilinemez.

IBH’lı anneler çocuklarını emzirebilir mi?

Genellikle 5-ASA, steroid kullanımı emzirmede sorun yaratmaz. Yüksek doz steroid alımı sırasında bebekte adrenal yetmezliğe yol açabilir.

Annenin antibiyotik, siklosporin, metotreksat, takrolimus, azatiyopürin ve 6-merkaptopürin kullanımında ise emzirmeye ara ve­rilmelidir.