Gebelikte Kardiyoloji (Kalp Hastalıkları)

GEBELİK VE KARDİYOLOJİ
(KALP HASTALIKLARI)

Hamilelik, bir kadın için çocuğunu karnında taşıyor ve bunu hissediyor olmak en özel zaman dilimlerinden biridir. Özellikle annenin ilk gebeliği ise yaşanan duyguların tarifi neredeyse imkansızlaşır. Gebelik, anne vücudunda ve ruhunda bazı değişiklikler meydana getirir, bu değişimlerin en belirgin olduğu sistem ise kalpdamar sistemidir. Gebelik esnasında büyüyen fetüsün hamilelik sürecinin ihtiyaçlarını karşılamak için anne vücudunun hazırlanması amacıyla hormonal, metabolik ve anatomik değişimler gözlenir. Anne vücudunda uterus (rahim) ve plasental yapının hızla ihtiyaçlarının artışı, doğum süreci sırasında fazla stres ve mekanik güç sarfı, doğum esnasında meydana gelmesi, doğal olan oldukça fazla miktarda kan kaybı ve doğum sonrasındaki değişimlere hızla uyum sağlaması bu değişimlerin nedenidir. Başta kalp olmak üzere, tüm dolaşım sistemi de değişimler içinde yerini alır.

Hamilelik süresince kalp-damar sisteminde meydana gelen ve normal olarak değerlendirilen değişiklikler nelerdir?
Kan Hacmi:
Gebeliğin 6.-8. haftasından itibaren artmaya başlar. 30. haftada (7,5 aylık) %50’ye varan artış olur. Kırmızı kan hücrelerinden çok, plazma (kanın sıvı kısmı) hacmi artar. Plazma hacminin artışı çoğul gebelik ve fetüs ağırlığının fazla olduğu durumlarda belirgindir. Bu artışı sağlayan ise annede meydana gelen hormonal değişimlerdir. Eritrosit (kırmızı kan hücresi) artışının plazma hacmi kadar olmaması nedeniyle gebelik anemisi gelişir. Eritrosit hacmi (sayısı) doğuma yakın %20-30 kadar artar. Bu artış hücrelerin ömrünün uzaması ile alakalı olmayıp, yapımın artmasından kaynaklanmaktadır. Gebeliğin son döneminde maksimum olan bu değişiklikler, pıhtılaşma olaylarının engellenmesine yardımcı olarak anne fetüs arasındaki kan dolaşımını kolaylaştırır.
Kalp Debisi (kalp atım hacmi);
Gebeliğin ilk birkaç haftası içinde artmaya başlar ve 20 haftaya ulaşmadan gebelik öncesi değerin %35-50’sine kadar artar. En fazla 20- 26. haftalarda ulaşır. Bu artışın temel nedenleri: hem atım hacminin artması hem de kalp hızı artmasıdır. Gebeliğin erken dönemlerinde atım hacminin artışı ile olurken geç dönemde ise kalp hızı artışı ile olur. Gebelikte fizyolojik olarak geçici kan dağılımı olur. Gebe olmayan kadınlarda uterus (rahim) kalp debisinin %2’sini alırken doğum öncesi %17’sini alır. Böbreklerin kan akımı %50, cilt ve memelerde kan akımı da belirgin derecede artmıştır. Buna karşılık beyin ve karaciğerin kanlanması değişmemiştir.
Kalp Hızı ve Kan Basıncı:

Kalp hızı, 5. haftadan başlayarak 32. haftaya kadar artar. Maksimum artış 15- 20 v/dk olur. Kan basıncı (hem büyük, hem de küçük tansiyon) ise, gebeliğin 7. haftasından başlayarak azalır.

Oksijen tüketimi:

Gebelik sırasında gebelik öncesine kıyasla oksijen tüketimi %20 oranında artar. Egzersizle, gebelik ilerledikçe ve çoğul gebelerde bu artış daha fazla olur. Oksijen tüketiminin artması fetüs için risk oluşturacağından özellikle gebeliğin ikinci yarısında mümkün olduğunca istirahat etmeli, aşırı egzersizden kaçınılmalıdır.
Doğumda Hemodinamik Değişimler:
Vajinal yolla doğumda kalp debisi %30-50’ye varan artış gösterir. Epidural anestezi (belden aşağısının uyuşturularak yapılan anestezi  ağrısız doğum) ile bu artış %60’a ulaşabilir. Sezaryen ameliyatları ile bu artış sınırlı olup, yaklaşık %25’dir. Bu nedenle sınırda kalp yet’ mezliği olan gebelerde sezaryen ile doğum Önerilmektedir. Uterus kontraksiyonlanyla sistemik dolaşıma her kasılma ile yaklaşık yarım litreye varan kan pompalanmış olduğundan, kalp debisi doğum öncesi 6,5 l/dk.’dan 8,5- 9 1/dk. Oksijen tüketimi doğum öncesi değerinin 3 katı artar. Tansiyon değerlerinde ise 25- 35 mmHg artış gözlenir.
Hamilelik süresince kalp ve damar sistemine ait hangi tetkikler güvenle yaptırılabilir?
Gebeliğin rutin seyri esnasında gelişebilecek kalp ve damar hasta-lıklarına ait semptomların değerlendirilmesinde ve tanının belirlenmesinde yapılabilecek gerek basit ve gerekse komplike tetkikler mevcut olup, hem anne hem de fetüs için güvenilirliği hep merak konusu olmuştur.
Elektrokardiyografi (EKG), Eliokardiyografi, Tansiyon ve Ritm Holteri, Eforlu EKG gibi tetkikler hamilelerde güvenle yaptırılabilen tanı araçlarıdır.

Göğüs röntgeni (Telegrafi)f Bilgisayarlı Tomografi gibi radyasyon içeren tetkiklerin özellik hamileliğin ilk dönemlerinde fetüs için ciddi sakıncaları mevcuttur.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRÎ), gerek anne, gerekse fetüsün doğumsal kalp hastalıklarının tetkikinde giderek artan oranda kullanılabilmesine rağmen, bilinen bir riski olmasa da fetüs açısından güvenilirliği henüz kesinlik kazanmamış olmasına rağmen son üç ayda çok gerekli ise çekilebilir.
Kalp kapak hastalığı olan hamilelerin takibi ve riskleri nelerdir?
Gelişmekte olan ülkelerdeki en önemli (özellikle doğurganlık çağında) karşılaşılan kalp rahatsızlığı romatizmal kalp kapak hastalığıdır. Çoğunlukla kardiyak tutulum sinsi olup ileri yaşlara kadar asemptomatik (şikayetsiz) seyredip ve bazen tesadüfen bulunması çok karşılaşılan bir durumdur. Özelikle hamilelerin rutin muayenelerinde tespit edilmesi ve kişinin rahatsızlığını o zaman öğrenmesi ciddi bir endişe meydana getirmektedir. Bazen farkına bile varılmadan rekürran doğumların bile yapılmış olduğuna rastlamak pekala mümkündür. Hamile ve kapak rahatsızlığı tespit edilen kişilerin takiplerinin nasıl, hangi aralıklarla yapılması hususunda bilinçli olmalan gerekmektedir.
Mitral Darlığı:
Gebelerde çok yaygın görülen romatizmal kapak hastalığıdır. Buna değişik derecelerde mitral yetersizliği eşlik etse de belirleyici olan mitral darlığının derecesidir. Gebelerde, yukanda belirtilen normal fizyolojik değişiklikler hastalığın semptomlarının temel belirleyicisidir. Bunlar; nefes darlığı, çarpıntı, egzersiz kapasitesinde azalma, bazen geceleri nefes darlığı ile uyanma ve oturur pozisyonda uyuma gibi.

Semptomları minimal olan gebelerde ölüm oranı %1’den azdır. Anne ölümlerinde kapak alanı ve fonksiyonel kapasitesinin (nefes darlığının ne kadar eforla meydana geldiği) derecesi belirleyicidir (ileride bahsedilecek). Şiddetli mitral darlığı olan asemptomatik gebeler 3-5 aylık peryodlarla ekokakardiyografi ile kontrol edilmelidir.
Hafif veya orta derecede semptomları olanlar; gebelik boyunca idrar söktürücü tedavi, tuz ve fiziksel aktivite kısıtlamasını içeren volum yüklenmesini önleyici ve kalp hızını düşüren (beta bloker) ilaçlarla takip ve tedavi edilmelidir.
Medikal tedaviye rağmen ileri semptomatik veya kapak alam < lcm2 olan gebeler kapağın balonla açılması (gebeliğin 2. döneminde- fetüsün radyasyondan daha fazla etkilenmemesini sağlamak için yapılmalıdır.) veya kapak cerrahisi açısından değerlendirilmelidir. Kapak cerrahisi gerek açık ve gerekse kapalı yapılabilir. Mitral kapak darlığı olan hastalarda vajinal doğum tercih edilme-lidir. Epidural anestezi ile ağn kontrolü ve doğuma yardımcı olmak oluşabilecek riskleri minimale indirecektir. Aort Pulmoner arter Pulmoner venler Sol atrium Mitral kapak Aortik seminular kapak Sol ventrikül Sağ atrium Pulmoner kapak Triküspit kapak Sağ ventrikül Kalp Anatomisi 266 Sağlıklı Hamilelik Aort Darlığı; Gebelik çağındaki kadınlarda yaygın değildir. Genelde doğumsal iki kapakcıklı aort (bikuspid) en sık aort darlığı nedenidir. Hafif ve orta derecede darlığı olanlar yakından takip edilmelidir. Ciddi aort tanısı gebelikten önce konulmuşsa cerrabi düzeltme sonrasına kadar gebelik önerilmemelidir. Gebeliğin ilk döneminde anne semptomatik ise gebeliğe son verilmelidir. İleri aort darlığı olan gebelerde balonla genişletilme (ilk üç aydan sonra) ve cerrahi operasyon yapılabilir. Mitral Yetmezliği ve Aort Yetmezliği: Mitral yetmezliği geçmiş yıllarda romatizmal öncelikli iken günümüzde kapak prolapsusu (mitral kapağın çökmesi) bağlı olarak karşımıza çıkmaktadır. Aort yetmezliği ise bikuspit aort ve romatizmal kaynaklı olmaktadır. Eğer aort yetmezliği Marfan sendromuna sekonder (aort kök genişliği >4 cm) ise gelişebilecek disseksiyon (aort damarının ayrılması) riskine karşı aylık seri ekokardiyografik takipler yapılmalıdır.
Her iki kapak problemi de kalp fonksiyonları korunmuş gebelerde iyi tolere edilir. Semptomatik olan gebelere, tuz kısıtlaması ve völum kısıtlaması gerekirse idrar söktürücü tedavi verilebilir.