Toksoplasma

TOKSOPLASMA
Toksoplazma insana nasıl bulaşır?
“Toxoplazma göndü” isimli bir protozoonun doku kistlerini içeren çiğ veya iyi pişirilmemiş etlerle veya ookistlerin bulaştığı yıkanmamış meyve ve sebzelerle veya kedi dıskısındaki ookistlerle bulaşmış toprak veya diğer eşya ile temasla bulaşma olur (ookistler toprakta aylarca canlı kalabilir).
Gebeden fetüse geçmesi mümkün müdür?
Evet. Gebede akut enfeksiyon sırasında gelişen parazitemi (üç hafta sürebilir) ile T.gondü plasenta yoluyla fetüse bulaşabilir.
Toksaplazmoz (Toksaplasmanın neden olduğu hastalık) sıklığı nedir?
Toksoplazmoz sıklığı bölgeler, ülkeler arasında değişmektedir (%2-9ü).
Doğurganlık çağındaki kadınlarda sıklığı nedir?

Doğurganlık çağındaki kadınlarda %15-87 toksoplazmoz seropozitifliği vardır.
Ülkemizde gebelerde sıklığı nedir?
Ülkemizde gebelerde %41 (6-54) IgG, %0,4-ll IgM pozitifliği saptanmıştır. Gebelik döneminde akut toksoplazmoz 1000 gebelikte 1- 2’dir.
Gebelik esnasında kan tahlilinde antikor pozitif çıkan hastaların yüzde kaçı enfekte olmaktadır?
Gebelik sırasında serokonversiyonu olan annelerin bebekleri %S0 oranında enfekte olmakla birlikte bunların sadece %10’unda klinik bulgular gelişmektedir.
Gebeliğin erken döneminde geçirilen akut maternal enfeksiyon (annede yeni gelişen enfeksiyon) düşük oranda fetal enfeksiyona neden olmakla birlikte enfekte fetüslerde daha yüksek oranda semptomatik hastalığa neden olmaktadır; gebeliğin geç döneminde gelişen maternal enfeksiyonlar ise fetüslerin büyük bir kısmını enfekte ederken vakaların büyük kısmında hastalık asemptomatiktir (sessizdir).
Gebelerde ne gibi şikayetlere neden olabilir?
Gebelerde hastalık normal konaklarda olduğu gibi sessiz geçirilebilir ve bazen gebelerde halsizlik, ateş, başağrısı, kırgınlık, myalji (kas ağnsı) ve ağrısız- bilateral posterio- servikal lenfadenopati (boyundaki lenf bezlerinde şişme) gelişebilir.
Ne zaman akla gelmeli?
Heterofu antikor negatif (kanda infeksiyoz mononükleoza yönelik testler negatif çıkan hastalar) mononükleoz benzeri klinik tablosu olan gebelerde toksoplazmoz araştırılmalıdır.
Gebelikte geçirilen enfeksiyondan fetüslerin yüzde kaçı etkilenir? Nasıl?

Gebelikte geçirilen primer enfeksiyon sonucu üçte bir oranında fetüs enfekte olur. Fetüsün enfekte olma ihtimali gebelik yaşı ilerledikçe artar ve üçüncü trimestirde en yüksektir; bununla birlikte fetüs ölümü veya ciddi konjenital enfeksiyon ilk trimestirde (ilk üç ay) daha fazladır. Tedavi yokluğunda ilk trimestirde %14 (10-25), ikinci trimestirde % 29 (30-54), üçüncü trimester de %59 (55-65), doğuma yakın %80 bulaşma olmaktadır.
İnfeksiyondan etkilenen yenidoğanda ne gibi bulgular görülür?
Etkilenmiş yenidoğanlarda koriyoretinit (göz iltihabı), BOS’da pleositoz ve protein artışı (beyin omurilik sıvısında hücre ve protein artışı), mikrosefali (küçük kafa yapısı) ve serebral kalsifikasyonlar (beyinde kireçlenmeler) saptanır. Peteşi (ciltte toplu iğne başı gibi kanamalar), hepatosplenomegali (karaciğer ve dalakta büyüme), sarılık, makülopapüler döküntü ciltte döküntü) ve intersitisyel pnömoni (zatürre) de bildirilmiştir.
Gebede tanı nasıl konur?
Gebede aşağıdaki yöntemler kullanılararak tanı konur: Kanda hastalığa yönelik antikorlar aranır.
Değişik immünolojik testler (indirekt hemaglütinasyon, kompleman fiksasyon testi, indirekt flöresan antikor testi, ELISA, immunsorbent aglütinasyon, Sabin Feldman boya testi) tanıda kullanılmakla birlikte en sık enzim veya fluoresan temelli ELISA kullanılmaktadır.
Toksoplazma IgM ve IgG antikorları ELISA vd immünolojik metotlarla araştırılır. IgM tayini ELISA çift sandviç yöntemi ile yapılmalıdır.
Hastalığın yeni bir bulaş mı? Yoksa eski mi olduğu nasıl anlaşılır?

IgM antikorları yeni bir enfeksiyona işaret etmekle birlikte, ilgili antikorlar hastalık geçirildikten sonra 12-18 ay pozitif kalabilir.
Bu nedenle IgM pozitif gebelerde olayın yeni bir enfeksiyon sonucu olduğuna, artan IgG titreleri veya IgG avidite testi ile karar verilir. Avidite testi ile belirli değerlerin üzerindeki titre üç aydan daha eski bir enfeksiyonu gösterir.
Fetüsün enfekte olduğu nasıl anlaşılır?
Fetüsün enfekte olduğu amniyosentezle (anne karnındaki amnios mayiinden) alman klinik örnekte PZR ile DNA araştırılarak saptanır.
(PZR duyarlılığı %64~81, özgüllüğü %96-l00; negatiftik tahmin değeri %SSy pozitiflik tahmin değeri %100 olarak saptanmıştır). Amniyon sıvısında PZR ile negatif sonuç alınması konjenital toksoplazmoz ihtimalini dışlatmaz- Amniyon sıvısı fareye inoküle edilip T.gondii üretilebilir. Kordosentezle alınan kanda özgül IgM (immunsorbent aglütinasyon ile) bakılabilir (duyarlılık %2l-60); fareye inokülasyon yapılabilir (duyarlılık %50- 67).
Annenin enfeksiyonu ispat edildikten sonra fetüse bulaşıp bulaşmadığı ne zaman araştırılmalıdır?
Prenatal tanı; akut maternal enfeksiyondan en az dört hafta sonra yapılmalıdır.
Yeni doğana nasıl tanı konur?
Yenidoğanda tanı serolojik olarak (kan tahlili ile) IgM ve IgA antikorlarının saptanması; yaşamın ilk 4 ile 6 ayında toksoplazma özgül IgG titrelerinde artış ile konabilir.

Aynca plasenta veya bebeğin dokularında direkt olarak trofozoitlerin gösterilmesi; çcuğun periferik kan, kordon kanı, plasenta, BOS veya amniyotik sıvısında Tgondü’nin kültürde üretilmesi veya fetal kan, amniyotik sıvı, yenidoğan kanı ve BOS’unda PZR analizi ile yenidoğanda tanı konur.

Tanı konan gebeler nasıl tedavi edilir?

Akut toksoplazmoz tanısı konan gebelerde konjenital enfeksiyonu önlemek için spiramisin (3 g/gün; lg – 8 saate bir) ile tedavi edilmelidir (antibiyotik tedavisi).
Tanıyı erken koyup tedaviye erken başlanmalı ve tedaviye gebelik dönemi boyunca devam edilmelidir.
Bu tedavi fetüse bulaşmayı önler mi?
Bu tedavinin konjenital bulaşma ihtimalini %50 kadar azalttığı bildirilmekle birlikte bu konuda kontrollü bir çalışma yoktur. Spiramisin plasentadan geçmediğinden enfekte olan fetüsü tedavi edici etki göstermez.
Amniyosentezle fetüsün enfekte olduğu kanıtlanırsa spiramisin lg 8 satte bir 3 hafta, primetamin 50 mg/gün ile birlikte sulfadiazin 3 g/gün (2-3 dozda) üç hatta dönüşümlü olarak uygulanır. Diğer bir seçenek primetamin 25 mg /günf sulfadiazin 4 g/gün (2-4 dozda) doğuma kadar sürekli uygulanır. Primetaminisulfadiazin kullanan hastalara folinik asit (lökovorin) 5-20 mg/gün verilir.
Ultrasonografik anomalisi olmayan fetüslerde tedavi sonuçlan başarılıdır.

Diğer antibiyotik seçenekleri azitromisin, klaritromisin, kotrimokzasoldur. Primetamini tokre edemeyenlerde kotrimoksazol bir seçenektir. Klaritromisin spiramisine alternatif olarak kullanılabilir. Primetamin (100 mg yükleme dozu sonrası 25-50 mg/gün) +azitromisin (500 mg/gün) tedavide denenmiştir.
Ne zaman gebeliği sonlandırmaya karar verilir?
Fetüs enfekte olduğu kanıtlanırsa ailenin istemi halinde gebelik sonlandınlabilir.
Yenidoğan nasıl tedavi edilmelidir?
Yenidoğan toksoplazmoz tedavisinde de antibiyotik ve vitamin (primetamin+sulfadiazinH-folinik asit) kullanılır.
Tedavi edilmeyen yenidoğanlarda neler görülür?
Tedavi edilmeyen yenidoğanlarda korioretinit (göz iltihabı), konvülzüyonlar (sara nöbetleri), ciddi psikomotor gerilik (zeka ve hareket gelişiminde gerilik) görülür.
Korunma nasıl olmalıdır?
Bakım için kedilerle mümkünse temas edilmemeli, zorunluluk halinde eldiven giyerek temas edilmeli, eldivenler çıkarıldıktan sonra eller su ve sabunla yıkanmalıdır.
Çiğ et veya iyi pişmemiş et yenmemelidir; etler en az 66 derece üzerinde pişirilmelidir. Meyve ve sebzeler çok iyi yıkandıktan sonra yenmelidir. Et ürünleri, meyve ve sebzelere dokunulan ellerle mukozalara dokunmamalı; temas sonrası eller yıkanmalıdır. Çiğ yumurta ve pastörize olmayan süt kullanılmamalıdır.