Anne ve Yeni Doğan Bebeğin Kalp Kapak Hastalıkları

MATERNAL (ANNEYE AİT), FETAL (BEBEĞE AİT) VE NEONATAL (YENİDOĞAN) RİSKE GÖRE KALP KAPAK HASTALIKLARININ SINIFLANDIRILMASI:
\* Düşük risk (anne ve çocuk);
– Semptomatik olmayan ve ciddi olmayan aort darlığı,
– Hafif, orta derecede mitral darlığı (mitral kapak alanı >l,5cm2, ort. gradient <5mmHg, pulmoner hipertansiyon gelişmemiş) – Fonksiyonel kapasitesi I-II olan aort ve mitral yetmezliği – Hafif- orta pulmoner darlık

2* Yüksek risk (matemal ve fetal)

– Semptomatik veya asemptomatik ciddi aort darlığı

– Fonksiyonel kapasitesi III-IV olan aort ve mitral yetmezliği

– Fonksiyonel kapasitesi II-IV olan mitral darlığı

– Sol kalp fonksiyonlannın bozukluğuna eşlik eden kapak hastalıklan

– Pulmoner (akciğer) hipertansiyonun geliştiği aort ve mitral kapak hastalıkları

Yapay kalp kapağı olan gebelerde antikoagülan (kan sulandırıcı) tedavi nasıl olmalı ve izlenmelidir?

Amerikan Kalp Cemiyeti yapay kapak taşıyan gebelerde ortaya çıkabilecek riskleri iki ana başlık altında toplamıştır: Artan kan hacmine bağlı hemodirıamik yüklenme sonucu gelişebilecek kalp yetmezliği ve hiperkoagülabilitenin (pıhtılaşmaya meyil) neden olduğu tromboembolik (tıkayıcı pıhtı oluşumu) olaylardır. Daha önce de belirttiğimiz gibi fonksiyonel efor kapasitesi I-II olan yapay kapaklı hastalarda gebelik iyi tolere edilebilmesine karşılık, III-IV olan gebelerde anne ve fetüs için yüksek Ölüm riski bulunmaktadır. Kapak hastalığı nedeniyle önceden yapay kalp kapağı takılmış olan kadınlarda, gebelik fizyolojisinin eklediği hiperkoagülabil durum pıhtı riskini artırmaktadır. Yapay kapaklı gebelerde tromboembolik (pıhtı) olay sıklığı %7-23 (ort. %13) civarındadır. Bu yüksek riskten dolayı gebelerde antikoagülan (kan sulandırıcı) tedavi oldukça Önem kazanmaktadır. Yapay kapak hastalarında en fazla kullanılan antikoagülan ajan warfarrne (Coumadine, Marcumar)’dir. Bu ilaç kapak trombozu riskini en fazla azaltan ilaç olarak karşımıza çıkmaktadır. Çeşitli kaynaklarda gebeliği boyunca veya ilk 6-12 haftada hepa-rin daha sonra warfarin alan gebelerde kapak trombozu riski %0- 14 arasında bildirilmektedir. Warfarin tromboemboli komplikasyonu ve anne ölümünü en fazla azaltmasına rağmen ne yazık ki bebek üzerinde en ciddi yan etkilere de sahip bir ilaçtır. Gebeliğin ilk üç ayında bu ilacı kullananlarda spontan düşük riski belirgin olarak artmıştır. Warfarinin en fazla korkulan yan etkisi embriyopatidir. Diğer bir antikoagülan ajan ise Heparindir. Damar veya derialtı yolu ile uygulanabilmektedir. Plasentadan geçmediği için fetüs üzerinde embriyopati riski bulunmamaktadır. Uzun süre kullanımlarda anne üzerinde kemik erimesi ve trombo-sitlerde düşme meydan getirebilmektedir. Antikoagülan etki warfa-rinden daha düşüktür. Heparinin’in diğer bir şekli ise düşük molekül ağırlıklı heparirılerdir. Derialtı yoluyla uygulanabilir olması avantajlarından biridir. Hangi tedavi rejiminin seçileceği aileye anlatılmalı, risklerin ne olabikceği hususunda bilgi verilmelidir. Daha önceden tromboemboli geçirmiş, ilk üretim kalp kapakçığı takılmış ve mitral kapağı değişmiş olanlarda tedaviye düşük doz (80 mg) aspirin eklenmelidir. Bu bilgiler ışığında gebeliğin ilk 12 haftasında warfarin dışı antiko-agülasyon (heparinler), daha sonra 35-36. haftaya kadar warfarin, bu haftadan sonra doğuma kadar tekrar heparin tedavisine geçilmelidir. Doğumdan 4-6 saat sonra heparin tekrar başlanır ve 2. gün warfarin tedaviye eklenmelidir. Epidural anestezi ile vaginal doğum olabileceği gibi sezeryen ile de doğum olabilmektedir. Yalnız her iki doğumda da heparin en az 4-6 saat önceden kesilmiş olmalıdır.

Doğumsal kalp rahatsızlığı olanlar hamile kalabilir mi? Hamileliğin sakıncalı olduğu durumlar nelerdir?

Toplumların sosyoekonomik refah düzeyleri artıkça gelecek yıllarda eskiden olduğu gibi sık karşılaşılan romatizmal kapak hastalığının yerini doğumsal kalp hastalıkları alacak gibi gözükmektedir. Aslında doğumsal kalp hastalıkları toplumda hiçte azımsanamayacak düzeydedir. Bazen öyle ki, iki veya üç kez doğum yapmış, hasta- 269 Sağlıklı Hamilelik neye basit bir semptom ile gelen ve yapılan muayene ve tetkikler sonucunda doğumsal kalp hastalığı olduğu tespit edilen vakalarla hekimler az olmayan sayıda karşılaşmaktadırlar. Doğumsal kalp hastalığı olan gebelerin çocuklarında da risk yüksektir, (%4-8) Gebelik süresince, doğum sırasında ve sonrasında yaşanan, aslında tamamen fizyolojik olan hemodinamik adaptasyon, doğumsal kalp hastalığı olan bireylerin ciddi risklere maruz kalmasına sebep olabilmektedir. Gebelikleri sağlıklı bir anne adayından çok farklı ve zorlu olmasına rağmen doğumsal kalp hastası uygun izleme ve bakım ile gebeliği oldukça iyi tolere edilebilir ve problemsiz bir doğum gerçekleştirebilir. Doğumsal kalp hastalıklarını lezyon ve hasta özelliklerine göre düşük, orta ve yüksek riskli olarak sınıflandırmak gerekirse;

Düşük riskli grupta:

1. Komplike olmamış (pulmoner hipertansiyon gelişmemiş=akciğer damarının yüksek tansiyonu, akım sağdan’Sola olmamış, kalp yetmezliği gelişmemiş) soldan’sağa geçişli ASD (kulakçıklar arası delik), VSD (karıncıklar arası delik) ve PDA (kapanması gereken kalp-akciğer damarının doğumdan sonra halen açık olması)

2. Kardiyak fonksiyon bozukluğu olmayan ve tamir edilmiş lezyonlar,

3. Darlık gelişmemiş hiküspit (iki kapaklı) aort kapak,

4. Hafif-orta pulmoner darlık.

Orta riskli grupta:

1. Tamir edilmemiş ya da palyatif (rahatlatma) cerrahi uygulanmış siyanotik doğumsal kalp hastalıkları (Fallot Tetralojisi, Büyük Arterlerin Transpozisyonu,Tek Ventrikül),

2. Geniş soldan-sağa şandı ASD, VSD, PDA gibi hastlıklar,

3. Düzeltilmemiş aort koarktasyonu (aortun yüksük şeklinde boğulması),

4. İleri pulmoner stenoz varlığı

Yüksek riskli grupta:

1. Fonksiyone kapasitesi îîl ve IV semptomları bulunan ciddi pulmoner hipertansiyon gelişmiş vakalar, (burada tedavi edilmemiş ASD, VSD ve PDA sayılabilir)

2. Siyanotik kalp hastalıkları (tedavi edilmemiş Faîlot Tetralojisi ,Bü-yük Arterlerin Transpozisyonu, Pulmoner Atrezi+VSD, Truncus Arteriozus..),

3. Aort kökü dilatasyonu (aort kökü 4 cm?den fazla olan) ya da ciddi kapak tutulumu ile beraber Marfan sendromlu vakalar,

4- Eissenmenger gelişmiş şandı hastalar (akımın tersine dönmesi, sağdansola)

5. Sol kalp yetmezliği gelişmiş olan hastalar (LVEF:%35- 40) Yüksek riskli grupta olanların gebe kalmaması, şayet gebe kalın-mışsa sonlandırılması anne hayatı açısından önemlidir. Sezaryen endikasyonu( gerekliliği) olan durumlar ise şunlardır: (i) Obstetrîk nedenler,

(ii) Doğum travayı başladığında warfarinle antikogülasyon tedavi görüyor olmak,

(iii) Ağır obstrüktif lezyonlar,

(iv) Ağır pulmoner hipertansiyon,

(v) Aort kökü çapının >4cm olduğu Marfan sendromu,
(vi) Aort diseksiyonu ve anevrizması

Hamilelik döneminde gelişebilecek ritm problemleri nasıl tedavi edilmelidir? Güvenle kullanılabilecek ilaçlar var mıdır?
Sağlıklı görünen ve hikayesinde kardiyak ritm bozukluğu bulun­mayan bireylerde, gebelik aritmiyi (daha önce de belirtmiş olduğumuz hemodinamik ve hormonal etkilerle) başlatabilir. Gebelerdeki aritmi tedavisi, gebe olmayanlardakine benzerdir; ancak fetüsün maruz kalabileceği yan etkileri engellemek için özel dikkat gerekmektedir.
Genellikle ventrikül üstü taşikardiler ve ventrikül kaynaklı extra atımlarda ilaç tedavisine gerek duyulmamaktadır.
Bununla beraber sigara, kafein, teofilin, alkol gibi potansiyel uya­ranlardan uzak durulması gerekliliği hatırlatılmalıdır.
Hiçbir ilaç tamamen güvenli olmadığı halde, çoğu iyi toiere edile­bilir ve nispeten düşük risk oranıyla kullanılabilmektedir.
Adenozin, propranolol, metoprolol, atenolol, digoxin, kinidin, ditiazem, verapamil gibi bazı antiaritmik ilaçlann gebelikte kulanım testleri yoğun olarak yapılmış ve güvenirlilikleri ispatlanmıştır.
Ritm bozukluğu annede hemodinamik bozulma meydana getiri­yorsa şok tedavisi güvenle yapılabilmektedir. Ritm bozukluğu tarifleyen anne adaylan dikkatle incelenmeli, EKG, ritm holteri vb tetkik yöntemleri kullanılmalıdır.
Implantabl Cardioverter Defibrilator (ICD) ve Kalıcı Pm (kalıcı kalp pili) olan hastalar yakın takip altında gebe kalabilirler, ICD şok vermiş olsa bile fetüs üzerine olumsuz etkisi olmamaktadır.