Gebelik ve Nefrolojı

GEBELİK VE NEFROLOJI

Gebelik; normal bir böbrekte ne gibi değişikliklere neden olur?

Böbrekler lcm kadar büyür.

Ureter ve pelvikalisiyel sitemde genişlemeler olur. (idrarın böbrekten süzüldüğü ilk yerlerde)

Böbrek kan akımı ve böbreğin süzme gücü artar.

Damar dı§ı sıvı miktan artar.

Sodyum birikmesi olur.

idrara kaçan protein miktan artar( proteinüri), altta yatan hastalık kötüleşebilir.

Renin ve aldosteron artar.

idrarda aminoasitler görülebilir.

Plasma osmolalitesi düşer.

Normal gebelikte glomerüler basınç artmadan, artmış plasma miktarına bağlı olarak gbmerül filtrasyon hızı (GFR) artar.

Renal patolojide ise glomerüler basınç artmıştır ve GFR artmıştır.

Bu değişiklikler gebelerde ne gibi sorunlar doğurur?

İdrar yolu iltihaplarına zemin hazırlar.

Kan sodyum ve potasyum düzeyleri değişir (Na:l30mEq/l, K:33mEq[L! ye kadar düşebilir)

Ödem oluşur.

Böbreklerdeki aşırı süzmeden dolayı kreatinin (<0.8 mg/dl), üre veya BUN (BUN< 13 mg/dl), ve ürik asit (<5.5 mg/dl) kan düzeyleri düşer.

Bu değerlerin, gebe olmayan kadınlardaki ile aynı seviyelerde bulunması patolojik kabul edilir. Var olan bir böbrek hastalığının habercisi olabilir.

Proteinüri olabilir (idrardaki protein miktarı 300 mg/gün’e kadar normal kabul edilir.)

Böbrek hastası gebeler ne gibi sorunlarla karşılaşırlar?

Böbrek hastalığı olmasına rağmen normal veya normale yakın böbrek fonksiyonu olan gebelerde maternal (anne) böbrek fonksiyon­larının gebelik boyunca ve sonrasında korunduğu pek çok çalışma ile gösterilmiştir.

Diğer yandan konsepsiyon sırasında (sperm ile yumurtanın birle­şip döllenmenin gerçekleşmesi esnasında) böbrek fonksiyonları ileri derecede bozuk olan kişilerde gebelik süresince hem maternal, hem de fetal komplikasyonlarm gelişme ihtimali oldukça yüksektir.

Önceden böbrek hastalığı bulunan gebelerde düşük oranı nedir?

İlk trimestır (ilk 3 ay) düşükleri ihmal edildiğinde bile düşük oram %16-33 arasında bulunmuş ve prematür ve/veya düşük doğum tartılı bebek doğurma oranlarının artığı gözlenmiştir.

Böbrek hastalığı bulunan gebelerde, hastalığın  ilerleme ihtimali nedir?

Annelerin %30’unda böbrek fonksiyonlarının daha hızlı bir şekil­de bozulduğu saptanmıştır. Özellikle sistemik lupus eritematosus gibi böbreği ciddi anlamda etkileyen hastalarda, gebelik sürecinde hastalık tekrar alevlenebilir.

Böbrek hastası gebeler sorunsuz bir gebelik yaşayamazlar mı?

1990’dan sonra yapılan çalışmalarda böbrek yetersizliği olmasına rağmen belirli kriterlere uyan anne adaylarında gebeliğin maternal ve fetal komplikasyonlar açısından sorunsuz seyredebileceği ortaya konmaya başlamıştır.

Özellikle diyaliz tedavisi gören veya böbrek transplantasyonundan (nakil) sonra hamile kalan ve sorunsuz doğum yapan hastaların sayısı giderek artmaktadır.

Gebelikte veya sonrasında böbrek yetersizliğinin ağırlaşmasına neden olan en önemli faktörler nelerdir?

Gebelik sırasında ya da sonrasında böbrek fonksiyon kaybına yol açabilen en önemli risk faktörlerinin kronik böbrek yetersizliği ve hipertansiyon olduğu pek çok çalışma ile saptanmıştır.

Proteinüri miktarının da gebelik seyrini ve mevcut böbrek hasta­lığının progresyonunu olumsuz etkilediği belirlenmiştir.

Böbrek hastalığı olan anne adaylarını gebelik sürecinde nasıl değerlendirmek gerekir?

Böbrek hastalıklarında gebelik sürecini değerlendirirken hastalar birkaç grupta incelenebilir:

Primer böbrek patolojisi bulunanlar

Böbrek patolojisi sistemik bir hastalık zemininde ortaya çıkmış olanlar

Konsepsiyon sırasında normal kan basıncı ve böbrek fonksiyonu olanlar

Böbrek fonksiyonlan bozuk ve/veya hipertansiyonu mevcut olan gebeler

Gebelikte kan basıncında ne gibi bir değişiklik beklenir?

Normal gebelikte kan basıncı düşer (büyük tansiyonda = sistolik tansiyonda: lOmmHg, küçük tansiyonda = diastolik tansiyonda: 20 mmHg düşme görülebilir)

Gebe olmayan kadınlardaki normal kan basıncı, gebe kadınlarda patolojik değer olarak kabul edilir. Çünkü bu değerler anne ve bebek için yan etki oluşturabilir.

Örneğin 2. trimestırde (3-6 ay arası dönem) küçük tansiyonu 90 mmHg veya daha yüksek olanlarda ölü doğum, fetal büyüme geriliği (bebeğin gelişmesinde gerilik) ve preeklampsi riski artmıştır

Gebeliğin 3- 6 ay arası döneminde 90mmHg,

6-9 aylık döneminde 95 mmHg’ yi aşmamalıdır.

Bu düşük tansiyon 15-20. haftalar arasında en düşük seviyeye iner.

Kan basıncı 20. haftadan sonra yükselmeye başlar ve doğuma yakın o kişi için normal olan seviyeye ulaşır.

Gebeliğin 20. haftasında 140/85 mmHg ve üzeri bir tansiyon ölçü-lüyorsa kronik hipertansiyon düşünülür.

Normal gebeliğin son ayında tansiyon yükselmesine rağmen; hiçbir gebelik ayında bazal değerlere göre büyük tansiyon 30mmHg, küçük tansiyon 15 mmHg’dan fazla artmamalıdır

Gebelerin %5-10’unda hipertansiyon görülebilir.

Hipertansiyon tespit edilirse sekonder hipertansiyon nedenleri de araştırılmalıdır (mol gebeliği, anne karnında ölüm vs gibi)

Önceden kronik böbrek yetersizliği olan gebelerde ne gibi problemler gelişebilir?

Kronik böbrek yetersizliği bulunan birçok kadında gebelik esna­sında hipertansiyon kötüleşebilir. Kronik böbrek yetersizliği olan ge­belerde tansiyon 120/80 mmHg’ nın altında olmalıdır.

Hastaların %20’sinde proteinüri artabilir.

Böbrek hastalığı ile preeklampsi beraber oluşabilir.

Proteinürideki artış glomerül basıncının arttığını gösterir.

Tansiyon düşürücü ilaçlar verilmelidir (ACE inhibitörü ve ARB’ler hariç)

Primer glomerüler hastalığı olan gebeler ne gibi sorunlar yaşarlar?

Primer glomerülopatisi olan gebelerde hem fetal, hem de maternal böbrek hastalığı seyrini belirleyen en önemli faktörler; hipertansiyon,

proteinüri miktarı ve böbrek fonksiyonlarıdır. Glomerülonefritıi gebelerin %10-20’sinde mevcut hipertansiyon kötüleşirken, %20 gebede hipertansiyon ilk kez ortaya çıkar.

Özellikle IgA nefropatisi olan hastalarda gebelikte ilk kez ortaya çıkan hipertansiyon kalıcı özellik gösterebilir. Son trimestırde serum kreatinin değeri yükselebilir ancak doğumdan sonra devam eden böbrek fonksiyon bozukluğu nadiren görülür.

Konsepsiyon sırasında risk faktörleri bulunan IgA ve membranoprolife-ratif glomeruhnefritli gebelerde böbrek fonksiyon kaybı belirgin olabilir.

Ancak yapılan kontrollü çakmalarda gebelik, son donem böbrek yetersizine gidiş üzerine hipertansiyon ve gjjymeruhpatinin tipi kadar etkili bulunmamıştır.

Primer nonglomerüler hastalıklarda da benzer sorunlarla karşılaşılır mı?

Reflü nefropatisi veya otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı ze­mininde gelişen gebeliklerde fetal ve matemal kompUkasyonlan belirleyen risk faktörü hipertansiyon olarak bulunmuştur.

Böbrek taşı (nefrolityazis) öyküsü olan hastalarda ise genellikle daha Önceden mevcut taşlar nedeniyle renal kolik veya üriner enfeksiyon sıkça karşılaşılan problemlerdir ve erken doğum riski artmıştır.

Diyabetik nefropatisi olan gebelerde, hamilelik sırasında ve sonrasında neler ortaya çıkabilir?

Diyabetik nefropatili hastalarda hamilelik öncesinde şeker regü-lasyonunun ve hipertansiyonun çok iyi kontrol edilmesi gereklidir.

Diyabetik nefropatisi olan ve böbrek fonksiyonları belirgin olarak azal­mış hastalarda hem fetal, hem de maternal seyir iyi değildir. Özellikle hamilelik sonrasında son dönem böbrek yetersizliğine gidişin hızlandığını gösteren çalışmalar vardır.

Sistemik hastalıklar zemininde gelişen böbrek patolojileri görülen gebelerde neler yapılmalıdır?

Sistemik lupus eritematozusa bağlı olarak nefropati gelişmiş olanlarda hastalık aküvitesi kontrol altında değilse ve günlük prednizon ihtiyacı 20 mg’dan fazla ise fetal risk çok yüksek olduğundan gebeliğin devamı konu­sunda yeniden değerlendirme yapılmalıdır.

HayslettJP ve ark, 47 lupus nefropatisi olan gebeyi incelediklerinde ak­tif hastalığı bulunanlarda sağlıklı bir doğum yapma ihtimalinin %25 azal­dığını göstermişlerdir.

Gebelik için en uygun şart, anne adayının en az son bir yıldır hasta­lığının remisyonda olması ve düşük doz idame kortikosteroid kullanıyor olmasıdır.

Antikardiolipin antikorları pozitif olan gebelerin hamileliklerinin başından itibaren düşük doz aspirin (75-100 mglgün) veya subkutan heparin kullanmaları önerilmektedir.

Lupus antikoagulanı veya antikardiolipin antikorları olan gebelerde sık tekrarlayan erken düşükler; anti-SSA/SSB antikorları olanlarda ise fetal konjenital kalp bloğu görülme insidansı yüksek olarak bildirilmiştir.

Vaskülitlerde ise (Periarteritis nodosa ve Wegener granülomatozisi gibi), vaskülitin alevlenmesi ve annenin böbrek fonksiyonları üzerine olumsuz etkilerin sıkça olması gebelikten kaçınılmasını gerektirir.

Gebelik sırasında hastalık alevlenmesi gözlendiği takdirde pulse korti­kosteroid, azatiopürin veya siklofosfamid kullanılmalıdır.

Böbrek yetersizliği olan gebelerde ne gibi durumlar olabilir?

Yakın bir geçmişte sadece bir kaç vaka bildirisi olarak literatürde yer alan, böbrek yetersizliği bulunan gebeler hakkında son yıllarda geniş kapsamlı çalışmalar yapılmıştır.

Serum kreatinin düzeyi konsepsiyon sırasında 1,8- 2.0 mg/dl ara­sında, kreatinin klirensi 40 ml/dk düzeyinde ise fetüse ait problemle karşılaşma oranı düşüktür.

Serum kreatinin düzeyi 2.8 mg/dl üstüne çıktığı takdirde fetal ve maternal komplikasyon oranı artar; bu yüzden üremik toksinlerin olumsuz etkilerini azaltmak üzere gebeler diyalize alınabilir.

Serum kreatinin düzeyi 4 mg/dl’i ağıyorsa gebeler mutlaka diyalize alınmalıdır; ancak bu tedaviye rağmen prematür bebek doğurma ihtimalleri fazladır.

Annenin böbrek fonksiyonlarında gebelik seyri boyunca ve doğumdan sonra da hızlı bir azalma söz konusu olabilir.

Bu durumda hem anneyi, hem de doğacak bebeği korumak için ne gibi önlemler alınabilir?

İlk olarak gebelik önceden planlanmış ve hastaya çok detaylı bilgi verilmiş olmalıdır.

Sonra hasta kadın doğum uzmanı ve nefroloğun yakın kontrolünde bulunmalıdır.

Gebelik boyunca takipler, yenidoğan bakım ünitesi olan yüksek riskli gebe takip edebilecek merkezlerde yapılmalıdır.

Hamileliğin başından itibaren çok sıkı kan basıncı kontrolü sağ­lanmalı, bu amaçlada diyastolik kan basıncını 90mm Hg üstünde tut­mayacak ve aynı zamanda 80mm Hg altına düşürmeyecek şekilde an-tihipertansif (metildopa veya beta bloker) kullanılabilir.

Anemi düzeltilmeli, demir ve folat replasmanı yapılmalı ve gerek­tiğinde eritropoetin kullanılmalıdır.

Metabolik asidoz ve hipokalsemi önlenmeli, yeterli protein ve kalo­ri alımı sağlanmalıdır. Serum kreatinin ve üre düzeylerinin yakın takibi ve serum kreatinini 4 mg/dl’i aşınca diyaliz tedavisine başlanmalıdır.

26. gebelik haftasından sonra yoğun fetal monitorizasyon ve pre-matür kontraksiyon varlığında gebe hastaneye yatırılmalıdır.

Son olarak da postpartum dönemde (doğum sonrası) annenin böbrek fonksiyonu, kan basıncı ve proteinürisi değerlendirilmelidir.

Gebelik esnasında hipertansiyon saptanırsa neler düşünülmelidir?

1-Preeklampsi (toksemi)

2-Kronik esansiyel hipertansiyon

3.-  Gestasyonel hipertansiyon

4. – Böbrek hastalığına bağlı hipertansiyon