Gebelikte Böbrek Hastalığına Bağlı Hipertansiyon

BÖBREK HASTALIĞINA BAĞLI HİPERTANSİYON

Bazı böbrek hastalıklarında (glomerülonefrit gibi) hipertansiyon gelişebilir. Gebe hastalarda bunu da göz ardı etmemek gerekir.

Hipertansif bir gebe hastada hangi tansiyon ilaçları kullanılabilir?

Alfa Metil Dopa: 1- 4 gr/gün, 2- 4 sefere bölünmüş dozlarda

Nifedipin: Preeklampsili hastalarda magnesium sülfat verilmişse nifedipin kontrendikedir, süt verme döneminde de kullanılabilir.

Hidralazin: Uzun süreli tedavide

Lahetalol (Alfa-1 ve beta î -2 antagonistidir): Alfa metil dopa kadar güvenilir bir ilaçtır.

Nitroprussid: Acil tedavide

Nitrogliserin: Özellikle pulmoner ödem de varsa

Kionidine: Doğum sonrası dönemde tercih edilmelidir. 0.1- 03mg/gün, iki seferde alınmalıdır

Gebelikte özellikle hangi antihipertansif ilaç (tansiyon ilacı) kullanılmamalıdır?

ACE inhibitörkri

Anjiotensin reseptör blokerleri

Diüretikler

ACE inhibitörleri çok kullanılan bir tansiyon ilacı olduğu halde gebelere neden verilemez?

Ciddi yan etkileri vardır.

Gelişme geriliği

Oligohidramnios (rahim içi suyun azalması)

Kafatası anomalileri

Patent ductus arteriosus

Renal tubuler agenezi

gibi fetüse zararlı etkileri vardır.

Süt verme döneminde kullanılabilirler.

Diüretikler (idrar söktürücüler) neden gebelere verilmemelidir?

Gebelerde zaten hipovolemiye (kan sıvısının azlığı) eğilim vardır bu nedenle kullanılmamalıdır. Süt miktarını azaltabilirler.

Primer glomerül hastalığı (böbrek) olan kadınlar gebe kalmamalı mıdır?

Hayır, kalabilir. Bir kontrendikasyon yoktur. Ama böbrek hastalı­ğının derecesi ve eşlik eden diğer problemlerin bir nefrolog tarafından değerlendirilmesi gerekir. Gebelik kararı Öncesi nefroloji uzmanı tara­fından hem annenin hastalığına, hem de bebeğe yönelik olası riskler aileye objektif bir şekilde anlatılmalı ve karar birlikte verilmelidir.

Gebe bir annenin veya fetüsün tehlikede olduğunu gösteren (kötü prognoz) bulgular nelerdir?

Nefrotik düzeyde proteinüri olması (idrarda aşın miktarda protein kaybı)

Proteinüri yok ya da 1 gr’ın altında ise fetal prognoz iyidir.

Serum kreatinini 1,8-2 mg/dl nin üzerine çıkmışsa fetal kayıp riski yüksektir.

Kronik böbrek yetersizliğinde hipertansiyon yoksa prognoz daha iyidir.

Hipertansiyon varsa prognoz daha kötüdür.

Gebelik ile diyaliz bir arada olabilir mi?

Üresi yüksek olan son dönem böbrek hastalarının gebe kalması zordur. Yumurtlama (ovulasyon) problemleri vardır.

Gerek hemodiyaliz, gerekse devamlı periton diyalizine giren hasta­ların sağlıklı doğum yapmaları mümkün olabilse de risk yüksektir.

Buna rağmen literatürde 1965-1995 yılları arasında 86 diyaliz hastasının canlı doğum yaptığı belirtilmiştir.

Sürekli ayaktan periton diyalizi daha iyi bir metod olarak görül­mekle birlikte hemodiyaliz de olabilir.

Yalnız bir diyaliz hastasının gebe kalması ile yaşanabilecek sosyal, tıbbi, ahlaki kurallar da göz ardı edilmemeli, doktorhasta arasında bu konu konuşulmalıdır.

Düzenli hemodiyaliz hastalarında gebelik durumunda ne tür sorunlar yaşanabilir?

Son dönem böbrek yetersizliği nedeniyle hemodiyaliz tedavisi görmekte olan hastalarda üremiye bağlı hipotalamo-pitutier disfonksiyon nedeniyle över disfonksiyonu ve anovulatuar sikluslar söz konusu olabilir.

Ancak günümüzde mevcut hormon tedavilerin düzenli bir şekilde uy­gulanması, efektif diyaliz kavramının gelişmesi ve bunun korunması için yoğun çaba gösterilmesi nedeniyle ovulatuar siklüs oranı beraberinde de fertilite oranında artış gözlenmiştir.

Beklenmedik, hazırlıksız gelişen gebeliklerin hem medikal, hem de sosyal yönden riskleri çok fazla olabileceğinden fertil dönemdeki ka­dın hastalara uygun kontrasepsiyon yöntemlerinden de bahsedilmeli ve uygulanmalıdır.

Hemodiyaliz tedavisi sırasında gebelik tanısını koymanın da prob­lemli olabileceği unutulmamalıdır.

Rekombinant eritropoetin tedavisine cevap vermeyen anemi var­lığında, olası direnç nedenleri arasında gebelik de düşünülmelidir.

Rezidüel böbrek fonksiyonu varlığında bile idrarda yapılan gebelik testleri değerli kabul edilmemekte, serum koriyonik gonadotropin dü­zey ölçümleri tam sonucu yansıtmamaktadır; bu durumda da en önemli tanı aracı ultrasonogran olarak gözükmektedir.

Diyaliz hastalarında gebelik başarı oranı nedir?

Diyaliz hastalan ile ilgili yapılan bir kaç çalışmanın sonucunda 1990 öncesinde %2 İlerde olan gebelik başarı oranı bu dönemden sonra %52’ye kadar çıkmıştır.

Hemodiyaliz ile periton diyalizi arasında gebe kalma başarısı açısından fark var mıdır?

Yapılan çalınmalarda hemodiyaliz hastalannda konsepsiyonun (gebeliğin gerçekleşmesi) periton diyaliz hastalanndan 2-3 kat fazla olduğu gösterilmiştir.

Periton diyalizi ile hemodiyaliz hastaları arasındaki konsepsiyon sıklığı farkı değişik nedenlere bağlanmıştır.

Tekrarlayan peritonit ataklarının tubal obstrüksiyona yol açabileceği veya hipertonik dekstroz solüsyonlarının ovumu bozabileceği veya ovumun transportunu engelleyebileceği öne sürülmüştür. .

Diyalize giren gebelerde ve bebeklerinde ne gibi komplikasyonlar görülebilir?

Diyaliz olan gebelerde fetal komplikasyon (bebekte görülen) ola­rak en sık prematurite, intrauterin bebek ölümleri ve ölü doğum ile karşılaşılmaktadır.

Çok düşük doğum tartılı bebek doğurma ihtimalleri de olduğun­dan gebe diyaliz hastalarının yenidoğan bakım üniteleri olan kadınhastalıklan ve doğum birimlerince de takibi gerekmektedir.

Maternal (anneye ait) komplikasyon riski az olmakla beraber na­diren malign hipertansiyon, A-V fistül kapanması, dissemine intra-vasküler koagülasyon ve solunum yetersizliği bildirilmiştir.

Potansiyel HLA immunizasyonu da unutulmamalıdır. Fetal viabilitenin olduğu 25. haftadan itibaren fetal kalp hızının düzenli bir biçimde takip edilmesi önem kazanır.

Hemodiyaliz hastalarında gebelik saptanırsa ne yapılmalıdır?

Hemodiyaliz hastasında gebelik saptandığında diyaliz sıklığının artırılması gereklidir.

Böylelikle BUN düzeyi 50 mg/dl altında tutulmaya çalışılır ve özellikle polihidramnios ve fetal azotemik ortamın azaltılması sağlanmaya çalışılır.

Ayrıca annenin tansiyon kontrolü daha kolay olur ve protein alımı da artırılabilir.

Hedeflenen hemoglobin düzeyi anne için 10-11 g/dl olmalıdır; bu düzeye ulaşmak için genellikle eritropoetin dozu artırılır.

Periton diyalizi hastalarında gebelikte ne gibi değişiklik yapılmalıdır?

Periton diyalizi hastalarında sık ve düşük volümlerle değişimler önerilmektedir.

Hedeflenen diyaliz dozlarına erişebilmek için gündüz CAPD ve akşam CCPD kombinasyonları uygulanmalıdır.

Çoğu kezde terme yakın dönemlerde (doğuma yakın dönemde) hemodiyaliz tedavisine geçmek gerekebilir.

Böbrek naklinden sonra doğurganlık artar mı?

Evet. Böbrek naklinden sonra fertilite (doğurganlık) büyük ölçü­de geri dönmektedir. Sağlıklı çalışan bir böbreği olan hastaların nakil­den sonraki 2. sene sonrasında ilaç düzenlemeleri yapılarak gebe kal­masına izin verilebilir.

Renal transplantasyon sonrasında gebelik hakkında neler söyleyebilirsiniz?

Renal transplantasyon sonrasında son dönem böbrek yetersizliği nedeniyle gelişmiş olan infertilite problemi düzelir ve libido ile seksüel fonksiyonlar yeniden kazanılır.

Bu yüzden fertil dönemdeki kadınlara uygun kontrasepsiyon yöntem­leri de anlatılmalı ve çocuk sahibi olmak isteyen gebeler için de şartlar belirlenmelidir.

1961 ile 1994 arasında tüm dünyada 2409 renal transplantlı hastada 3382 gebelik bildirilmiştir. Bunların içinden toplam %34 abortus (%20 terapötik, %14 spontan olmak üzere) gözlenmiştir.

Gebeliklerin %93% başarılı bir şekilde 20. haftaya ulaşmış ancak %50 erken doğum ve %40 düşük doğum tartılı bebek dünyaya gelmiştir.

Fetal morbiditeyi belirleyen en önemli etken konsepsiyon sırasındaki hipertansiyon olarak belirlenmiştir.

Normal gebeliklerde de olduğu gibi transplantlı hastalarda da gbmerüler filtrasyon hızı ve renal plazma akımı hızlanır.

Bu gebelerdeki en önemli soru, gebeliğin alhgraft fonksiyonlarına olumsuz yönde etki edip etmeyeceğidir.

Yapılan çalışmaların bir kısmında gebelik sonrasında graft fonksiyon kaybı anlamlı olarak azalmışken, son dönemde yapılan çalışmalar, graft fonksiyonları iyi olan ve transplantasyon sonrasında en az iki yıl geçirmiş gebelerde uzun dönemde graft fonksiyonları açısından hiç gebelik geçirme-mislere göre farklılık bulunmamasıdır.

Kullanılan immünsupresiflerden prednizon dozu 15 mg/gün altında olmalıdır.

Prednizon plasentadan geçer ve nadiren yenidoğanda timik hipoplazi ve adrenal yetersizliğine yol açar.

Azatiopürin plasentadan geçmesine rağmen fetal karaciğerdeki enzim eksikliği nedeniyle aktif ve etkin olan metabolitine dönüşemez. Günlük önerilen dozu 2 mglkg’dan azdır.

Siklosporin-A ile konjenital anomali bildirilmemekle beraber düşük doğum tartılı bebek riskini artırdığı gösterilmiştir.

Yeni immünsupresif ajanlardan olan takrolimus ile de son senelerde ba­şarılı sonuçlar bildirilmiştir. Takrolimus]un plasentadan geçtiği, doz ayarla­ması yapılmasına gerek olmadığı ve yenidoğanda hiperkalemiye yol açabi­leceği bildirilmiştir.

Mikofenolat mofetil ve rapamisin ile ilgili veriler çok kısıtlıdır.

Böbrek nakli olan hastalara ciddi ilaçlar verilmektedir, bunlar doğacak olan çocukta problem oluşturmaz mı?

Gebelikleri boyunca immunsupresif tedavi almalarına rağmen doğacak olan bebekte konjenital malformasyon riski artmamıştır.

Son olarak eklemek istediğiniz bir şey var mı?

Böbrek hastalıklan varlığında gebelik deneyimleri gittikçe artmaktadır.

İyi korunmuş böbrek fonksiyonu olan ve kan basıncı kontrol altında tutulan gebelerde fetal ve maternal prognoz değişmeyecektir.

Böyle bir gebelik sonrasında annenin mevcut böbrek patolojisinde de genel olarak kötüleşme beklenmemektedir.

Esas hedef; böbrek hastalığı olan, fertü dönemdeki anne adaylarına gebelik öncesi detaylı bilgi vermek ve planlı bir gebelik gerçekleş­tirmek olmalıdır.

Gebelik süresince de hastaların hem nefroloji, hem de kadın doğum polikliniklerinden düzenli bir şekilde kontrolleri yapılmalı ve gereğinde erken hospitalizasyon düşünülmelidir.

Diyaliz hastası olan gebeler için önerileri özet olarak nasıl sıralayabiliriz?

■ Profilaktik diyaliz uygulaması: polihidramniosu engelllemek için BUN}un 50 mg/dl altında tutulması

■ Hasta hemodiyaliz oluyor ise: seans sayısı 5-7/ hafta olacak şekilde artırılması, diyaliz hipotansiyonunu ve volüm kontraksiyonunu en-gellemek için bikarbonatlı, minimal heparinli, dü§ük hızda ultrafiltrasyon yapılması

■ Periton diyalizi uygulanıyor ise: değişim miktarları azaltılması, değişim sıklığının artırılması

■ Yeterli kalori ve protein desteği: protein alımının 1 g/kg/gün düze­yinde tutulması ve fetal gelişim içinde 20 g/gün ilave edilmesi. Suda çözünen vitaminler ve çinko verilmesi

■ Antihipertansif tedavinin yeniden düzenlenmesi

■ Aneminin düzeltilmesi: demir ve folik asid verilmesi; hemoglobin düzeyi 10-11 g/dl arasında tutulabilmek için eritropoeitin dozunun en az 1,5- 2 kat artırılması

■ Metabolik asidozun engellenmesi

■ Oral kalsiyum karbonat ile hipokaheminin düzeltilmesi. Hemodiyaliz sonu hiperkalsemiden kaçınılması

■ Erken doğumun engellenmesi için beta-agonist ve çok kısa süre için NSAID kullanılması

■ Doğum için gereğinde erken hospitalizasyon

Renal transplantasyon yapılan hastalarda prekonsepsiyon önerileri nelerdir?

1. Post-transplant en az sorunsuz iki yıl geçmiş olması
2. 2. Serum kreatinin düzeylerinin en az 2 mümkün ise 1,5 mg/dTden düşük olacak şekilde böbrek fonksiyonlarının 1stabil olması
3. Rejeksiyon bulunmaması

4- Proteinürinin olmaması veya en fazla eser düzeyde bulunması

1. 5. Yakın zamanda çekilmiş görüntüleme yöntemlerinde transplante böbrekte pelvikalisiyel genişleme olmaması
2. Hipertansiyon bulunmaması veya çok kolay kontrol edilebilir olması
1. 7. îmmunsüpresif tedavinin idame düzeyde uygulanması: prednizon 15 mg/gunden az, azatiopürin 2 mg/kg]dan az ve siklosporin A 5 mgfkglgünden az verilmesi